hepatit C tedavisi
Hastalıklar

Hepatit C Tedavisi Yararları ve Olası Zararlar

Hepatit C Tedavisi Yararları ve Olası Zararlar

Hepatit C hastalarının iki endişesi var. İlk endişe, son aşamada karaciğer hastalığına yakalanma ihtimali ile ilgilidir, yani hem siroz semptomlarını etkisiz hale getirecek, hem de karaciğer transplantasyonuna, hatta ölüm veya birincil karaciğer kanseri (hepatoselüler karsinom). İkinci endişe, bu koşulların gelişmesini önlemek veya en azından azaltmak için neler yapılabileceğidir. Birincisi sürecin doğal tarihi ile ilgilidir ve ikincisi tedavinin yararı ile ilgilidir.

Bu konuları tartışmadan önce, belirtiler ve belirtiler arasındaki farkı düşünelim. İşaretler tipik olarak anormal kan testleri; Bunlar doktorların hastaları izlemek için verdikleri testlerdir. Bazı belirtiler, iltihaplanma derecesini ölçer (hastalar tarafından “ALT” veya “AST” olarak bilinen aminotransferazlar adı verilen enzimler gibi). ALT veya AST testine genellikle “karaciğer fonksiyon testi” adı verilirken, karaciğerin yaptığı herhangi bir işlevi gerçekten ölçmez, ancak karaciğer hücresi hasarının varlığını değerlendirir. Daha uygun bir şekilde “karaciğer enzim testi” olarak adlandırılır.

Göz önünde bulundurmamız gereken diğer test (işaret), kanda mevcut olan hepatit C parçacıklarının sayısını ölçen (“viral yük” veya “viral titre” olarak bilinir) testtir. Geleneksel olarak, tedavinin başarısı, tedavinin durdurulmasından en az altı ay sonra kanda tespit edilebilir viral parçacıkların olmaması ile ölçülmüştür. Virüsün kandaki uzun süre tutulması “sürekli viral cevap” veya SVR olarak bilinir.

Belirtiler yaşam kalitesini ve miktarını etkileyen şeylerdir; hastalarla ilgili semptomların gelişmesidir. Karaciğer yetmezliğinin semptomları, genişlemiş venlerden (varisler olarak adlandırılır) bacaklarda (ödem denilen) ve karında (asit denilen) aşırı miktarda sıvı birikimi ve karışıklığa ve hatta komaya (karaciğer ensefalopati olarak adlandırılır) düşme düşüncesinin yavaşlamasıdır.

Sirozun bir başka semptomatik komplikasyonu hepatoselüler karsinomun gelişmesidir.

İşin aslı, sadece enzim testleri anormal kalırsa ve karaciğer yetmezliği semptomları asla ortaya çıkmazsa, klinik bir “kolaylık kaybı” yoktur. Asemptomatik bir hastanın daha iyi hissetmesini sağlamak imkansız olduğu için tedavi ilgisizdir ve tedavi sırasında hastaların son dönem karaciğer hastalığının semptomları yoktur. Bununla birlikte, yukarıda dile getirildiği gibi, hekimler tedavinin başarısını veya başarısızlığını değerlendirmek için işaretler kullanmaktadırlar. İşareti başarıları ölçmek için kullandığımızda bunlara “vekil” sonuçlar diyoruz. Hekimler, tedavi, vekil çıktılarını daha iyi hale getirirse, hasta gelecekte karaciğer yetmezliği belirtileri göstermeyeceği varsayımıyla faaliyet göstermektedir. Kısa sürede vekil sonuçların kullanımına geri döneceğiz.

Hepatit C enfeksiyonlarının doğal geçmişi

“Doğal tarih” terimi, herhangi bir müdahale yapılmadığında hastalığın seyrini ifade eder. Bir dizi çalışma hepatit C enfeksiyonlarının doğal geçmişi değerlendirirken, çoğu, seçim yanlılığı olarak bilinen metodolojik bir kusurdan mustariptir. Örneğin, bir karaciğer nakli merkezinde çalışıp sadece orada böyle bir prosedüre sahip hastaları görüyorsunuz. Hepatit C’nin doğal geçmişi deneyiminizde ne olduğunu sorsaydım, gördüğünüz tüm hastaların son aşama hastalığına sahip olduğunu söylersiniz. Öte yandan, kan bağışı yapan bir kuruluşta çalışıyorsanız ve aynı soruyu sormuştum, gördüğünüz tüm hepatit C olumlu insanların oldukça sağlıklı olduklarını söylemek istersiniz (çünkü olmasa da, olmayacaktı) kan bağışı). Bu örnekler, özel merkezlerde görülen farklı popülasyonları yansıtır; ancak, ne hepatit C ile enfekte olan kişilerin temsilcileri de değildir.

hepatit C tedavisi

Doğal tarih araştırmalarının çoğu, karaciğer hastalığını tedavi eden merkezlerde toplanan verileri kullanmaktadır; burada, hastalıklı hepatit C hastaları toplanmaya eğilimli durumdadır. Bu tür çalışmalardan elde edilen veriler, hepatit C ile enfekte hastalarda (1, 2) ortalama siroz gelişiminde 20, 30 hepatoselüler karsinom gelişimini gerektirdiğini düşündürse de, bu gözlem bu hastalara sınırlıdır Merkezi siroz veya kanser gelişti. Hepatit C hastalığına yakalanmış tüm hastaların, son otuz yılda bu son noktalara ilerlediğini varsaymak yanlıştır. Son aşama karaciğer hastalığının ortaya çıkma ihtimalini hesaplamak için, payda ek olarak, enfekte olmuş kişilerin toplam sayısını, yani kaç tanesinin son aşama karaciğer hastalığını geliştirdiğini, yani payda bilmek zorundadır .
Birkaç araştırma merkezi, ilk kez enfekte olduklarında ve onlarca yıl boyunca bu insanları takip ettiklerinde, aslında kohortlar belirledi (bir kohort payda idi). Bu çalışmaların çoğunda 1970’lerde transfüze edilen kişiler ve aylar sonra, transfüzyon sonrası hepatit C geliştiği tespit edildi. On yıllar sonra, bu enfekte kohortlardan% 10’dan daha fazla bir kısmı, evre karaciğer hastalığı.

Nüfus istatistikleri, aynı zamanda, enfekte hastaların büyük çoğunluğunun asla belaya girmeyeceğini göstermektedir. Birleşik Devletler’de hepatit C ile enfekte 3-4 milyon insan bulunduğu tahmin edilmektedir. Hepatit C enfeksiyonu sonucunda her yıl ölmekte olan (veya karaciğer naklini isteyen) hasta sayısı 10-20.000’den fazla değildir . Çekmecede 3 milyon çorap bulunduysanız ve her yıl 20.000 dolar almışsanız çekmecenin boşaltılması 150 yıl alacaktır. (Eğer 4 milyon çorap kullandıysanız ve her yıl 10.000 hektar çektiyseniz, bu çekmecenin boşaltılması 400 yıl alacaktır.) Son aşamada karaciğer hastalığının semptomlarını geliştiren ve ölmek arasında yalnızca birkaç yıl geçmesi nedeniyle veya hastaya nakledilir ve hastaların büyük çoğunluğunun 20 yaşından sonra enfekte olmasından ötürü, hepatit C ile enfekte hastaların çoğu karaciğerleri bozulmadan ölmek zorunda kalacaklardır.

Bu, hepatit C’nin asla semptomatik son aşama hastalığına veya hepatosellüler karsinoma ilerlemediğini söylemek değildir. İçeri girmenin belirli bir hastanın olma ihtimalinin% 10’dan fazla olmadığını söylemek gerekir. Hepatit C’nin karaciğer transplantasyonunun başlıca nedeni olduğu nedeni, progresyonun sıklıkla gerçekleşmesi değil, çok sayıda küçük bir fraksiyon bile nispeten çok sayıdadır.

Aynı zamanda, hepatit C enfeksiyonunun insan bağışıklık eksikliği virüsü (HIV) ile enfeksiyona benzemediği de takdir edilmelidir. HIV bulaşmış hastalar, tedavi edilmediği takdirde, neredeyse evrensel olarak bazı HIV ile ilişkili hastalıktan ölürler.

Tedavi konuları

Son dönem karaciğer hastalığının gelişme ihtimali düşük olsa bile, sıfır değildir. Sonuç olarak, hepatocellular karsinomun son dönem hastalığının gelişme olasılığının daha düşük olduğu ispatlanırsa, tedavi hala dikkate alınabilir.

Bir tedavinin morbidite veya mortaliteyi önlemede etkili olduğunu ispatlamanın en iyi yolu, tedavi görmeyen bireyleri (kontrol grubu) karşılaştırmaktır. İdeal olarak, iki hasta grubu, tedavinin alınması veya alınması haricinde diğer tüm açılardan aynı olmalıdır.

Bu noktada hepatit C’nin tedavisi ile ilgili olarak, karaciğer merkezlerindeki araştırmacıların, tedavi altındaki hastaları, tedavi altındaki grubun daha iyi sonuç aldığını iddia etmemiş ve iddia etmiş olanlarla karşılaştıran bazı çalışmalar yayınlanmıştır. Bununla birlikte, bireysel hastalar değerlendirildiğinde, tedavi almayan hastaların tedaviyi almama nedeni olduğunu, genellikle tedavi edilemeyecek kadar hasta oldukları ortaya çıktı.

Bu fark, “karışık faktör” olarak adlandırılana dönüşür ve bunun, farklı sonuçlardan sorumlu olan tedavi veya altta yatan daha kötü hastalık olup olmadığını bilmemizi imkansız hale getirir.

Etkileyen faktörlerin etrafında dolaşmanın bilimsel yolu hastaları bir veya diğer gruba rasgele atamaktır; böyle bir çalışma randomize bir klinik araştırma olarak bilinir. Ne yazık ki, hastaların son dönem hastalık veya kanser semptomlarını geliştirmeleri on yıllar aldığından, bu tür çalışmaların genel olarak üstlenilmesi pratik değildir. Bunun yerine, araştırmacılar vekâleten çıktılara güveniyorlar. Başlangıçta enzim testleri büyük oranda kullanıldı, ancak son zamanlarda belki de HIV enfeksiyonlarının nasıl tedavi edildiğini taklit etmekle birlikte, randomize çalışmalarda son nokta SVR olmuştur.

Başlangıçta, hepatit C sadece interferon (IFN) enjeksiyonlarıyla, genellikle haftada üç kez tedavi edildi. SVR oranları genellikle %15-20 civarında bir yerde düşüktür (tedavi edilmeyen kontrol gruplarında %0-1). Daha sonra başka ilaçlar istihdam edildi; ikincisi ribavirin (IFN ile kombinasyon halinde kullanıldı), ardından pegile IFN (Peg-IFN) ve en son olarak proteaz inhibitörleri telaprevir ve boceprevir kullanıldı. Bu ilaçların bazıları veya tümü ile kombinasyon tedavisi %60’ı aşan SVR oranlarını elde edebiliyor.

hepatit-c hastalığı

Bu ilaçların hepsi, Gıda ve İlaç İdaresi tarafından vekaletname sonuçlarına sahip oldukları için onaylandı. Bununla birlikte, araştırma sonuçlarının ve klinik kararların dayandırılacağı bir vekil sonuç olduğundan emin olmak için, vekil sonuçlarının doğrulanması gerekir. Başka bir deyişle, tedavi sağlandığında vekil ve klinik sonuçların benzer şekilde değiştiği gösterilmelidir. Karışık faktörlerle ilgili sorun nedeniyle böyle bir gösteri randomize çalışmalarda yapılmalıdır.
SVR’leri vasat sonuç olarak kabul etmenin en çok sebep olarak gösterilen nedeni, eğer bir kişi bunları elde eden hastalara bakarsa, bunları başaramayan hastalardan daha uzun vadeli kurslara sahip olurlar. Elbette, böyle bir tartışmanın konusu, onlara ulaşamayan hastaların da tedavi gördüğü yönündedir.

SVR’lerin yeterli bir vekil çıkışı olmadığından endişelenmek için nedenler vardır. Her şeyden önce, küçük bir azınlığın SVR’ye rağmen son dönem karaciğer hastalığı veya hepatoselüler karsinom geliştiği bildirilmiştir. Belki de daha önemlisi, SVR’lerle ilişkili hasta faktörleri, biyopside siroz veya şiddetli fibroz yokluğu, kadın cinsiyeti, normal vücut ağırlığı ve nispeten yakın bir zamanda HCV enfeksiyonu öyküsü içermektedir (11,12). Bu faktörler, yine de belaya girme ihtimali daha düşük olan kişilerin özellikleri.

Tedavi müdahale eden gruplar, asla son aşama karaciğer hastalığı geliştirmeye muktedir olmayan gruptan türetildiyse, tedavi uygulanmadığı halde, yanıt vermeyenlere göre uzun vadeli bir seyir daha beklemektedirler.

SVR’lerin vekil sonuç olarak kullanılmasının gerekçesi olarak HIV modelini kullanmak da yanlış. HIV titresi HIV ile enfekte kişilerin klinik seyrini öngörür ve viral temizleme vekil sonuç olarak doğrulanır. Serum, HIV’in hedef hücresine, yani lenfosit’e ulaştığı araç olduğu takdirde, serum seviyesi AIDS’in ilerlemesinde önemli bir faktördür. Bununla birlikte, onlarca yıldır hepatit C virüsünün titresi klinik gidişatı önceden tahmin etmemiştir. Bunun nedeni, titrenin diğer karaciğer hücrelerine bulaşan virüs ile ilgili olarak önemli olmadığı olabilir; virüs doğrudan komşu karaciğer hücrelerini doğrudan enfekte edebildiğinden, bu tür enfeksiyonların bir taşıyıcı gibi davranması için kan dolaşımına ihtiyaç duyulmaz. HIV titresinden farklı olarak, SVR’yi doğrulamak için hiçbir çaba harcanmamıştır.

Anti-viral tedavinin hepatit C hastalarında son dönem karaciğer hastalığının gelişimini önleme yeteneğini değerlendiren uzun süreli randomize çalışmalar. Bu tür çalışmalar, tedavi edilmemiş kontrol grupları içerecek ve klinik olarak görülebilecek kadar uzun süre yürütülecektir vekâleten çıktılara ek olarak olaylar. Belirtilen nedenlerden ötürü, bu tür denemeler ortalama risk hastasında yapılmamıştır. Bununla birlikte, halihazırda şiddetli fibrozisi olan hastaların daha yakın bir gelecekte klinik olaylar gelişme olasılığı daha yüksek olduğundan, bu tür hastalar beş küçük tedaviye dahil edilmiştir. Bu çalışmaların tümü hastaları tek başına standart IFN tedavisi ya da tedavi olmaksızın iki koltan birine randomize etti. Çoğunlukla klinik sonuçlar üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir. Aslında, bir fayda (14) tanımlayan tek bir araştırma, yalnızca bir ön formda, 1999’daki bir toplantı için özet olarak açıklanmıştır; açık olmayan sebeplerden ötürü, bu araştırma, daha sonraki 13 yılda bir hakemli tıbbi dergide tam gazete olarak yayınlanmadı.

Daha yakın zamanlarda şiddetli fibrozisli (genellikle sirozlu) hastaları tedavi koluna (Peg-IFN) randomize eden veya tedavisi olmayan diğer üç çalışma da yapılmaya başlandı. Bu hastaların çoğu kombine tedavi öncesi başarısız olmuş ve uzun süre Peg-IFN verilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, meslektaşları ile yakın zamanda Cochrane Kütüphanesi’nde (18) yayınlanan sistematik bir derlemede tanımlandı ve bulgular tamamen ilgiliydi.

Üç deneme, meta-analiz olarak bilinen kabul görmüş istatistiksel bir teknik kullanılarak bir araya getirildiğinde, tedavi herhangi bir olumlu klinik açıdan yararlı fayda sağlamadı. Aslında, en iyi bilimsel metodolojiye dayandığı düşünülen iki deneme düşünüldüğünde, Peg-IFN alıcıları kontrollere kıyasla artmış bir mortaliteye sahipti. Bu basitçe istatistiksel bir şans olayı olabilir, ancak şu anda sahip olduğumuz tek bilgi ve en azından, gelecekteki hastalara, interferon temelli kombinasyon tedavisi ile tedavi edilmesi tavsiye edilecek olan bu gözlemi, bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası.

Bu incelemenin daha da rahatsız edici bir gözlemi, hastaların klinik sonuçlarla ilgili olarak daha iyi sonuç almama rağmen (ve hatta yan etkiler ve belki de mortalite açısından daha kötü sonuç vermesine rağmen) vekil sonuçlarını (SVR özellikle de Ayrıca ALT gibi iltihap belirteçleri) önemli ölçüde düzeldi. Başka bir deyişle, vekil belirteçleri geçerliliğini kaybetti. Bu ileriye dönük olarak, tedavinin başarısını ölçmek için kullanılacak geçerli bir sonuca sahip olmadığımız anlamına geliyor. Bu yedek sonuçlar, diğer senaryolarda (diğer bir deyişle, tek başına Peg-IFN ile geri çekilen şiddetli fibrozisli bir hasta dışında) çalışabilirken, spekülasyonun kanıtını gerektirir; klinik ve vekil sonuçlarını değerlendiren randomize bir denemeye ihtiyaç duyan vekilin geçerli olduğu gösterilmelidir.

Bu antiviral ilaçlar tıbbi veya finansal maliyetlerden arındırılmış değildir. IFN enjekte edilmelidir. Grip benzeri semptomlara (genellikle hafif derecede) neden olur. Tedavi edilen hastaların en az% 5-10’u, tedaviyi bırakmaları gereken önemli problemleri (örn., Daha şiddetli bir yorgunluk veya kemik iliği bastırması) geliştirir. Klinik olarak önemli ve geri dönüşsüz tiroid sorunları indüklenmiştir. Bazı hastalar inflamasyon belirteçlerinde (ör. ALT) geçici bir artış gösterebilir; Birkaçı şiddetli ve hatta şiddetli hepatit geçirdi. IFN, altta yatan depresyonu veya endişeyi arttırır. Hepatit veya diğer immün aracılı hastalıkların alevlenmelerinden (interferon bağışıklık sistemini uyardığından beri) ve intiharlardan ölümler bildirilmiştir.

Ribavirin, neredeyse tüm alıcılarda bir hemolitik anemi oluşturur ve özellikle arter hastalığı olan hastalarda (ve çeşitli dokulara kan akışının bozulması gibi) potansiyel bir sorun ortaya çıkarmaktadır. Potansiyel teratojenite ile ilgili endişeler de var. Proteaz inhibitörlerinin ayrıca anemi ve deri döküntüsü gibi önemli yan etkileri vardır.

Bir yıllık kombinasyon Peg-IFN / ribavirin tedavisinin kombinasyonu 20.000 dolardan fazla maliyete sahip olacaktır. Gaziler İşleri sağlık sistemindeki bir tahminde, tüm gaziler taşıyıcıları belirlemek için taranacak olsaydı ve hepatit C taşıyıcılarının% 20’si tedaviye uygunsa, maliyet 600.000.000 $ ‘dan fazla olurdu.

Son yorum

Kronik hepatit C hastalığının doğal geçmişi ve tedavinin başarıyla tamamladığını bildiğimiz için, böyle hastalara dekompanse karaciğer hastalığını önlemek için rutin olarak tedavi etmek için bir politikayı haklı kılmak çok zordur. Geçerlilik bilgileri mevcut olduğunda, vekil sonuçların geçerliliği yoktur. Tedavinin klinik olarak önemli hastalığın önlenmesinde etkili olduğu ispatlanmamış, pahalıdır ve önemli ölüme (ölüm dahil) neden olur. Düzgün yapılan randomize çalışmalarda klinik yarar sağlamak için hiçbir zaman gösterilmemiş olan zehirli bir tedaviyi (özellikle pahalı olanı) reçete etmek uygunsuz bir klinik karardır.

Hepatit B Belirtileri Nelerdir başlıklı makalemizi de okuyarak bu hastalık hakkında ortaya çıkan belirtilere de göz atabilirsiniz.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir